HPV li Hastalarda Anormal Pap Smear Yönetimi
Human Papillomavirus enfeksiyonu kadınlarda sadece genital siğile sebep olmakla kalmamakta, ayrıca ciddi şekilde rahim ağzı hücrelerinde değişiklikler yaparak displazi olarak isimlendirilen ve sınıflandırılan rahim ağzı kanseri öncüsü değişimlere sebep olabilmektedir. Ülkemizde de HPV enfeksiyonu sıklığının arttığını gözlemlemekteyiz. Ülkemiz insanının sosyal ve ailevi yapısı dolayısı ile bu enfeksiyon batı ülkelerine göre çok daha az sıklıkla görülmesine rağmen son yıllarda özellikle gençlerde ciddi bir ivme kazanarak artış sağlamıştır.
HPV tedavisi için başvuran hastalarda yapılan smear testi sonuçlarında veya hiç bir şikayeti olmadan rutin tarama sırasında yapılan pap smear testinde HPV' ye bağlı hücre değişikliği çıkan kadınlarda bu sonuçlar ciddi strese ve sıkıntıya sebep olabilmektedir. HPV enfeksiyonunun varlığı ve buna bağlı rahim ağzı kanserine sebep olabilecek hücresel değişiklikler giderek daha fazla görülmektedir. Böyle bir sonuçla karşılaşan hastalar ve hasta yakınları şaşkınlık ve kanser olasılığının getirdiği psikolojik yıkıntı içinde hastalık hakkında araştırmaya gitmekte, doktoruna bir çok soru yöneltmekte, fakat büyük çoğunluğu da izlenecek yolu tam anlamayarak cevaplardan ve elde ettikleri bilgilerden tatmin olamamaktadırlar. HPV konusu maalesef ülkemizde hekimler tarafından yeterli ilgiyi görmemekte ve hastaların büyük kısmı internet ortamında okudukları eksik ve güncellenmemiş bilgilerin etkisi altında kalmaktadırlar.
Evet, HPV ciddi bir enfeksiyon olmasına rağmen doğru, ısrarlı bir tedavi ve takip ile riskler olabildiğince aza indirilmektedir. Devamlı kontroller ve tetkikler maliyet açısından hastayı zorlayabilecek olsa da HPV takip ve tedavisinde en büyük görev hastaya düşmekte ve ısrarla hastalığın peşini bırakmaması gerekmektedir. HPV hakkında hastaları üzen ve büyük çöküntüye uğratan yanlış bir inanış da HPV nin ömür boyu taşıyıcılığı olduğu yönündedir. Aslında HPV enfeksiyonun %90 gibi büyük bir kısmı tedavi sonrası latent enfeksiyona (sessiz enfeksiyon) dönüşmekte ve vücut direnci, hastanın yaşı, HPV tipi gibi bazı faktörlere bağlı olarak ortalama 3 yıl içinde vücuttan temizlenmektedir.
Yaptığınız Smear testi sonuçlarında değişik hücresel anomaliler ile karşılaşabilir ve raporlarda bunları okuyabilirsiniz. En hafif hücresel değişiklikten en ağır hücresel anomaliye göre sırası ile;
ASCUS
ASCUS ; (Atypical Squamous Cells of Undetermined Significance) “anlamı saptanamayan anormal yassı epitel hücreleri” anlamına gelmesine rağmen her zaman ciddi bir hücre bozukluğu anlamına gelmez. ASCUS tespit edilen hastaların % 51’inde HPV enfeksiyonu vardır ve buna bağlı hücresel değişikler başlamıştır. Ayrıca ASCUS sonucu olan hastaların ortalama % 3’ünde CİN 2-CİN3 gibi ağır Hücresel değişiklik, displazi vardır. ASCUS sonucu gelen hastalara aynı mantıkla kolposkopi altında punch biopsi yapıldığında % 0.1 oranında rahim ağzı kanseri de tespit edilebilmektedir.
ASCUS sonucu ile
gelen hastalarda iki yol izlenebilinir;
1-ASCUS ile birlikte smear
sonucunda koilosit gibi HPV enfeksiyonu düşündüren bulgular yok
ise veya hastada genital siğil yok
ise; 3 ay sonra smear tekrarı, eğer hücresel değişiklikler devem
eder ise kolposkopi, ASCUS geçmiş ise 6 ay sonra smear tekrarı
ile takip,
2-ASCUS
varlığında HPV DNA ve HPV Tipleme yapılması.
Eğer riskli HPV tiplerinden biri var ise hemen kolposkopik
biopsi ve endoservikal küretaj yapılarak ASCUS zemininde
gizlenmiş olabilecek CİN2-3 gibi ağır bir displazi veya çok
nadir de olsa invaziv kanserin araştırılması. Bu çeşit ileri
derece hücresel değişikliklerin varlığında da hemen tedaviye
geçilir.
Eğer HPV DNA negatif ise veya risksiz HPV tiplerinde biri var
ise 3 ay sonra smear tekrarı ve daha sonra 6 ayda bir rutin
smear takibi yapılması önerilir.
ASC-H
ASC-H; (Atypical Squamous Cells-can not exclude HSIL) “yüksek grade lezyonun dışlanamadığı anormal yassı epitel hücreleri” anlamına gelmektedir. ASC-H ; Smear sonuçlu hastalarda fazla miktarda orta/ağır displazi ve daha ağır lezyon olasılığı vardır. ASCUS’a göre daha ciddidir. ASC-H tanısı konulan hastalarda yapılan çalışmalarda % 37-80 oranında HPV pozitifliğine rastlanmıştır. ASC-H sonucu olan hastalara kolposkopik biopsi yapılmalıdır. Çünkü ASC-H varlığında aslında % 25-75 gibi değişen oranlarda CIN 2-CIN 3 ve daha ağır lezyon olasılığı bildirilmektedir. Kolposkopik biopside CIN 2-CIN 3 ve daha ağır lezyon çıkmaz ise 6 ayda bir smear takibi ile hasta izlenir. Eğer bu lezyonlar var ise bunlara yönelik tedaviye başlanır.
ASC-H durumunda ASCUS' da olduğu gibi HPV
DNA ve HPV tipleme yapılması bu hücresel değişikliğe olan
yaklaşımı değiştirmez , çünkü ASC-H tepsi edilen hastaların
tamamına % 80' inde istatiksel olarak HPV varlığı zaten kabul
edilir. Kısacası ASC-H durumunda durumunda HPV araştırılmaksızın
kolposkopik biopsi yapılmalıdır, çünkü ileri derece displastik
hücrelerin ön bulgusu maalesef olabilmektedir.
AGUS
AGUS; (Atypical Glanduler Cells of Undetermined Significance) anlamı saptanamayan anormal glanduler hücrelerdir. Nadir görülen bir pap test sonucudur. Pap test sonucu AGUS olan bayanların % 3’ünde rahim ağzı iç kanalı kanser öncesi hastalığı (servikal adenokarsinoma insitu), % 11’inde HSİL ve %5’inde rahim içi ve rahim ağzı kanseri vardır. Bu bilgiler ışığında bu bayanların tamamına kolposkopik muayene ve ECC (rahim ağzı iç kanalından parça alma) yapılmalıdır. Otuz-beş yaş üzerindeki hastalardan aynı zamanda rahim içinden de parça alınmalıdır( full küretaj). AGUS tanısı alan hastalara HPV testi ve HPV tipleme de planlanmalıdır.
LSIL
LSIL: (Low-grade Squamous Intraepitelial Lesions) düşük grade’li yassı epitel lezyonlarıdır. CIN I (hafif displazi) ve koilositotik atipi olarak adlandırılan HPV değişiklikleri, düşük grade skuamöz intraepitelyal lezyonlara dahildir. HPV ile ilgili hücre değişiklikleri (örneğin; koilositozis ve CIN) , LSIL kategorisi altında birleşmektedir; çünkü her iki lezyonun da doğal yapıları çeşitli HPV tiplerinin dağılımı ve sitolojik özellikleri aynıdır. Uzun vadeli izleme çalışmaları göstermiştir ki; ’’koilositosis’’olarak sınıflandırılan lezyonlar vakaların % 14 ‘ünde yüksek grade intraepitelyal neoplaziye (HSİL) dönüşmektedir.
Smear testinde LSIL saptanan hastalara daha sonra kolposkopik biopsi yapıldığında % 70 oranında CIN 1, % 12-20’inde CIN 2 veya CIN 3 ve çok nadiren de kanser görülür.
Peki LSİL çıkan hastalarda ne yapılmalı? Bu hastalarda kolposkopik biopsi ve endoservikal küretaj yapılmalıdır. Ancak ergenlik dönemi, gebe ve menopozdaki hastalarda teknik olarak kolposkopi yapılamayabilinir ve bu hastalar gerekirse 4-6 ay sonra smear testi ile izlenebilir. Gebelerde kolposkopi hemen veya doğumdan 6 hafta sonra yapılabilir. Eğer gebelik sırasında yapılacaksa endoservikal küretaj yapılmamalıdır. Gebelik sırasında smear testinin veya kolposkopinin tekrarına gerek yoktur. Eğer biyopside CIN 2’den daha düşük bir patoloji izlenmişse takipler doğum sonrasına ertelenmelidir.
HPV testine de gerek yoktur, çünkü HPV yapılması ile sadece hastaların % 20’si kolposkopik biopsiden kurtulmuş olacaktır. Bu oran düşük bulunduğu için direk olarak kolposkopi ve biopsi önerilmektedir.
LSİL smear sonucu ile kolposkopik biopsi yapılmış hastalarda aşağıdaki sonuçlara göre;
1-Kolposkopik biopsi sonucu CIN 2 den daha düşük derecede bir hücresel değişiklik çıkar ise (CİN1 ) hasta 6 ay sonra smear testi ve HPV testi için çağırılır. 2 kez ard arda normal çıkan smear testi ve negatif HPV testi ile takipler yılda bir olarak yapılır. Yapılan çalışmalar CIN 1 saptanan hastaların büyük bir bölümünde bunun geçici olduğu ve bağışıklık sisteminin etkisiyle normale döndüğü gösterilmiştir. CIN 1 tanısı alan hastalarda 2 yıl içerisinde %16-10 oranında CIN 2 veya CIN 3’ e ilerleme olduğu gösterilmiştir. İlerleme olasılığının düşük olması nedeniyle bu hastalarda uzun süreli koruyucu izlem önerilmektedir. Ancak HPV tipinin de izlemde rolü olabileceği belirtilmektedir. Eğer riskli HPV tipi var ise izlem yapılmadan CİN 1 in tedavisine geçilmelidir, çünkü yüksek riskli HPV tipi taşıyan hastalarda 1 yıl içinde % 40 oranında hücresel ilerleme olduğu bilinmektedir. Ayrıca ailesini tamamlayan ve takip amaçlamayıp risk almayan istemeyen hastalarda da takip bırakılıp tedaviye geçilebilinir.
2-CİN1 tanısı ile takip edilen hastalarda 6 aylık smear takiplerinde hücresel gerileme olmaz veya HPV testi + çıkar ise kolposkopi yapılır.
3-Kolposkopik biopsi sonucu CİN 2-CİN 3 çıkar ise tedaviye gidilir.
HSIL
HSIL; (High-grade Squamous Intraepitelial Lesions), yüksek grade’li yassıepitel lezyonlarıdır. Smear testinde HSIL saptanması durumunda yapılan biyopside %97 gibi yüksek oranlarda CIN 2 veya CIN 3 çıkmaktadır. Fakat asıl önemli olan HSİl smear sonucu alan hastaların aslında % 3-8 inde invaziv kanser vardır. Bu sebeple HSİL durumunda kolposkopik biopsi ve endoservikal küretaj yapılmalı ve sonuca göre tedaviye gidilmelidir.
Ancak smear testinde HGSIL veya AGUS saptandıktan sonra yapılan biyopside CIN 1 saptanmışsa bu hastaların izleminin daha yoğun yapılması önerilmektedir. Çünkü smear testinde HGSIL saptanan hastaların yapılan biyopsilerinde % 97 oranında CIN 2 veya 3’e rastlanmaktadır. Bu nedenle çok dikkatli bir izlem gerektirmektedir. Bu hastalarda kolposkopik izlem yeterli değilse LEEP işlemi uygulanmalıdır. Kolposkopi yeterli ise diğer CIN 1’lerde olduğu gibi hasta 6 ve 12. aylarda smear testi ve kolposkopi ile izlenmeli, bu testlerde HGSIL saptanması durumunda koloposkopik bulgular ne olursa olsun LEEP işlemine alınmalıdır.
ASCUS
KOİLOSİTOZ
ASC-H
AGUS
LSİL
HSİL
(HPV'i
Hastalarda Anormal Hücre Değişikliklerinin Sitolojik
Görüntüleri)
Tedavi
CIN1- CIN 2- CIN 3 gibi rahim ağzının kanser öncesi lezyonlarında hücresel displazinin ciddiyetine, prognozuna ve hastaya göre konizasyon, LEEP, cryoterapi (dondurma işlemi),koterizasyon (yakma işlemi), hatta histerektomi (rahim alma ameliyatı) dahi seçenek olarak uygulanabilir
