Genital Siğiller, HPV  İle İlgili Yayınlar

HUMAN PAPİLLOMA VİRÜS AŞISI VERİMLİLİĞİNİ DEĞERLENDİRMEK İÇİN
STRATEJİLER

K.Soldan (1), J.Dillner (2) 

(1) ‘Health Protection Agency Centre for Infections’, Londra, İngiltere

(2) Tıbbi Mikrobiyoloji Departmanı, MAS Üniversite Hastanesi, Lund Üniversitesi, Malmö, İsveç

Eylül 2006’da, Gardasil TM (ya da Silgard) adları ile bilinen, Human Papilloma Virüs (HPV) tip 16, 18, 6 ve 11’e karşı quadrivalan bir aşıya, Avrupa Komisyonu tarafından pazarlama ruhsatı verilmiştir. Bu Avrupa İlaç Ajansı’nın (EMEA) İnsan Kullanımı İçin Tıbbi Ürünler Komitesi’nin olumlu görüşünü takiben yapılmıştır.
HPV enfeksiyonu, Avrupa’daki, en sık rastlanan cinsel yolla bulaşan enfeksiyondur. Belli bazı HPV tipleri, serviks kanserinin (ve servikal taramanın hedef aldığı, habercisi olan evrelerin) ve ano-genital saha ve oral kavitenin bazı nadir kanserlerinin sebebi olan ajan olarak belirlenmiştir. Yayınlanmış çalışmaların bir meta analizi, Avrupa’daki invazif serviks kanseri vakalarının %70’inin HPV tip 16 veya 18 pozitif olduğunu bulmuştur. Serviks hastalığının kanser öncesi evreleri yaygındır ve çoğunlukla zaman içerisinde ortadan kalkarlar. Fakat, tedavi de dahil onların takibi, tekrar eden taramalar, ve serviks muayenesi (kolposkopi), kayda değer maliyet ve endişe sebebidir. HPV 6 ve 11, serviks kanseri ile bağlantılı değildir. Fakat bazı düşük grade’li serviks lezyonları, genital siğillerin büyük çoğunluğu ve bazı nadir tekrarlayıcı respiratuar papillomatozis ile alakalıdırlar.
Gardasil aşısı, maya hücrelerinde (Saccharomyces cerevisiae) başlıca HPV kapsid proteininin (L1) sentez ve kendi kendine toplanması ile üretilen virüs benzeri parçacıklardan (VLP) oluşmaktadır. Gardasil’e, HPV tipleri 6, 11, 16, ve 18 ile alakalı olan,

yüksek grade serviks intraepitelyal neoplazileri (CIN grade 2 ve 3),

serviks kanseri,

yüksek grade vulvar intraepitelyal neoplaziler (VIN grade 2 ve 3),

dış genital siğillerin (condyloma acuminata),

önlenmesi için ruhsat verilmiştir. Aşının etkisini göstermek için 16-26 yaşlarında kadınlarda, immunogenisitesini göstermek için ise 9-15 yaşlarında kız ve erkeklerde denemelere girişilmiştir. Erkeklerdeki koruyucu etkisi henüz literatürde bildirilmemiştir. Fakat, erkekleri de kapsayan daha fazla deneme sonucu önümüzdeki birkaç yıl içerisinde beklenmektedir.
GlaxoSmithKline tarafından üretilen, virüs benzeri parçacıklardan (VLP) oluşmuş, HPV tip 16 ve 18 için bivalan bir diğer aşı, halen EMEA tarafından değerlendirilme sürecindedir. Bu her iki proflaktik aşının, enfekte olmamış kadınlarda, enfeksiyona, servikal intraepitelyal neoplaziye ve aşı tarafından hedeflenen HPV tipleri tarafından sebep olunan servikal kansere karşı çok yüksek bir etkililiği olduğu gösterilmiştir.

Etkili aşıların mevcudiyeti, şimdi, HPV ile ilgili hastalıkların etkili kontrolü konusundaki kararlara bilgi sağlamak için aşılama stratejileri tasarlanması ve değerlendirilmesini gerektirmektedir. HPV aşılamasının yarar ve etkililiği hakkındaki birkaç soru hala değerlendirilme aşamasındadır. Örneğin, çoğu daha önceden enfekte olmuş olabilecek 26 yaş üzeri erkek ve kadınlarda hastalığa karşı faydası hakkındaki veri, hala beklenmektedir. Koruma süresini tanımlamak için aşı programlarının daha uzun bir takibi gerekmektedir. Ayrıca, aşılamanın, aşı tarafından kapsanmayan HPV tiplerinin epidemiyolojisi ve hastalık yükü üzerindeki etkisi de belirsizdir. Aşıdaki tiplerle yakın akraba olan HPV tiplerine karşı çapraz koruma öneren, denemelerden gelen bazı veriler vardır. Daha çok hastalık nedeni olarak ortaya çıkacak aşıda bulunmayan tiplerle oluşacak tip yer değiştirmesi olasılığı, daha sonra değerlendirilmesi gerekecek olan bir kaygıdır. Avrupa ülkelerinin büyük çoğunluğu, ilk olarak, cinsel olarak aktif olmadan kızların aşılanmasını düşünecek gibidir.
Servikal tarama ve erken evrede saptanan servikal hastalığı sonlandıran tedaviler, birçok Avrupa ülkesinde serviks kanseri insidans ve mortalitesini azaltmakta çok başarılı olmaktadır. Eğer olursa, immün olmayan (ve olasılıkla daha önceden enfekte olmuş) kadınlar için aşılama başlatıldığı zaman, taramanın önemli bir önleyici tedbir olarak kalmaya devam etmesi beklenmektedir. Bu, aşıda bulunmayan HPV tipleri ile ilgili hastalıkların saptanması için de gereklidir. HPV tipleri 6, 11, 16 ve 18 dışındakiler de dahil cinsel yolla bulaşan enfeksiyonların önlenmesi için, daha güvenli bir cinsel faaliyet, önemli olmaya devam edecektir.

HPV Aşı Programlarının Uluslararası Karşılaştırması

Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ), küresel olarak standardize edilmiş ve kalitesi garantili HPV aşılaması izleme sistemlerine doğru yürütülen çabaların bir parçası olarak, Malmö, İsveç’te bulunan bir küresel referans laboratuvarı ile, bir uluslararası HPV Laboratuvar Ağı kurmuştur. Laboratuvar Ağı’nın önde gelen görevi, HPV aşılama programlarının değerlendirilmesini, izlenmesini, HPV enfeksiyonları ve HPV ile ilgili hastalıkların bildirilmesini, uluslararası karşılaştırılabilir yöntemler kullanarak, kolaylaştırmaktır. Aşılama stratejileri, HPV epidemiyolojisi, altyapı, sağlık hizmet maliyetleri vb.deki farklılıklara bağlı olarak, ülkeler arasında değişiklik gösterecek gibidir. Yine de, yüksek HPV insidans hızları, aşılama programlarının HPV enfeksiyonları (aşıda bulunan tipler ve dışındakiler) üzerindeki etkilerinin aşının başlatılmasından kısa bir süre sonra yapılabilecek, hızlı bir değerlendirmesini kolaylaştıracaktır. Bunun için, HPV testleri ve tiplemesinin uluslararası standartları karşılayacak bir kalitede oldukları garantisi sağlanmalıdır.
HPV aşılama programlarının sağlık etkilerinin orta ve uzun vadeli değerlendirmeleri için, önde gelen HPV ile alakalı hastalıklar için toplum tabanlı raporlama sistemlerinin uluslararası standardizasyonuna da ihtiyaç vardır. Bu sistemler, ideal olarak, aşılama programları başlatılmadan önce ölçülmüş olan, HPV ile ilgili hastalıkların (aşıda bulunmayan tiplerin sebep oldukları da dahil) toplam etkisi hakkında bir baz değerlendirme içermelidirler.
Not: Gardasil aşısı halihazırda, Avusturya, Finlandiya, Almanya, İrlanda, İsveç ve İngiltere’de ruhsat almıştır. 2006 sonu veya 2007 başlarına kadar bütün Avrupa Birliği (AB) ülkelerinde ruhsat almış olacaktır. Ürün, Gardasil adı ile, Sanofi Pasteur MSD tarafından, 19 Avrupa ülkesinde (15’i AB ülkesi) pazarlanacaktır. Bazı orta ve doğu Avrupa ülkelerinde ise, Merck Sharp & Dohme tarafından Gardasil veya Silgard olarak pazarlanacaktır.

 

(Kaynak: Refik Saydam Hızıssıhha Merkezi
http://www.hm.saglik.gov.tr)

--------------------- 
 

SERVİKS KANSERİ KONTROLÜ ÇALIŞMALARI ve HPV AŞISI HAKKINDA GELİŞMELER

Serviks kanseri dünya genelinde kadınlar arasında ikinci sıklıkta görülen bir kanser türüdür. Avrupa’da her yıl 50 bin, dünyada ise 500 bin kadına serviks kanseri tanısı konmakta, Avrupa’da yılda 25 bin, dünyada da 250 bin kadın bu nedenle ölmektedir. Serviks kanseri nedeni ile olan ölümleri azaltmak bakımından birincil-ikincil ve üçüncül korunma yaklaşımları bilinmektedir. Bunlar arasında uzun zamandan beri başarı ile uygulanmakta olan servikal yayma yöntemi ile tarama çalışmalarının büyük önemi vardır. Serviks kanseri kontrolü çalışmaları bakımından 2006 yılı “Human Papilloma Virus” (HPV) aşısının onaylandığı tarih olarak anımsanacaktır. Bu yazıda serviks kanseri kontolü bakımından bilinen yöntemler ve dünya gündemine yeni girmiş olan HPV aşısı ile ilgili görüşler ifade edilecektir.

SERVİKS KANSERİ SIKLIĞI, RAHİM AĞZI KANSERİ.

Serviks kanseri kadınlarda meme kanserinden sonra ikinci sıklıkta görülen kanser türüdür. Uzun zamandan beri başarılı bir şekilde uygulanmakta olan sitoloji taraması çalışmaları ile çok sayıda ülkede serviks kanseri morbidite ve mortalitesinde dikkat çeken azalmalar sağlanmıştır. Tarama çalışmalarının yaygın olarak uygulandığı gelişmiş ülkelerde başarı daha belirgindir. Gelişmekte olan ülkelerde tarama çalışmaları sistematik ve yaygın şekilde yapılamamakta, bunun sonucu olarak da bu ülkelerde serviks kanseri hala çok sayıda ölümlere yol açmaktadır. Günümüzde serviks kanseri nedeni ile olan ölümlerin %90 kadarı gelişmekte olan ülkelerde meydana gelmektedir.
Avrupa’da doğu Avrupa ülkeleri ile Balkan ülkelerinde serviks kanseri insidansı yüksektir. Bu ülkelerde yıllık insidans yüzbinde 24-40 arasındadır. Buna karşılık batı ve kuzey Avrupa ülkelerinde yıllık insidans yüzbinde 16 ve daha altındadır. Dünyada ise Afrika ülkeleri ve Hindistan ile orta ve güney Amerika ülkeleri hastalığın sık görüldüğü bölgeler olarak bilinmektedir. Bu ülkelerin bazılarında yıllık serviks kanseri insidans hızı yüzbinde 90 hatta daha üzerindedir.
Erken tanı çalışmalarının başarı ile yürütüldüğü ülkelerde serviks kanseri mortalite hızı çok düşüktür. Bu değer Finlandiya’da yüzbinde 1.1’dir. Mortalite hızının düşük olduğu ülkeler arasında İsviçre, İzlanda ve İtalya gibi ülkeler sayılabilir. Türkiye yüzbinde 2.4 değeri ile mortalite hızı düşük olan ülkeler arasında yer almaktadır.
Bazı ülkelerdeki serviks kanseri mortalite hızları Tablo 1’de görülmektedir. 

Tablo 1. Bazı Ülkelerde Serviks Kanseri Mortalite Hızı (GLOBOCAN, 2002) 

Ülke adı	Ölüm sayısı	Mortalite hızı (yüzbin kadın yılı)	Ülke adı	Ölüm sayısı		Mortalite hızı (yüzbin kadın yılı)
Finlandiya	61	1.1	Romanya	2094		13.0
İtalya	1090	2.0	Sırbistan	815		10.1
İzlanda	4	2.0	Litvanya	283		10.0
Yunanistan	210	2.1	Arnavutluk	146		9.8
Hollanda	305	2.3	Bosna-Hersek	227		8.0
İspanya	775	2.3	Bulgaristan	506		8.0
İsrail	82	2.3	Kazakistan	729		7.9
Türkiye	726	2.4	Kırgızistan	186		7.9
İsveç	248	2.7	Latvia	166		7.9
Malta	9	2.7	Moldova	220		7.8
Azerbaycan	113	2.8	Makedonya	99		7.6
İngiltere	1430	2.9	Macaristan	555		7.2

Ülkemizde serviks kanseri yıllık insidansı yüzbinde 8 olarak bildirilmektedir. IARC Globocan kaynağına göre 2002 yılında Türkiye’de kadınlarda görülen 27 755 kanser olgusunun 1364 tanesi (%4.9) serviks kanseridir. Aynı kaynağa göre 2002 yılında kanser nedeniyle ölen 17 768 kadından 725 tanesinin (%4.1) ölüm nedeni serviks kanseridir. Bu değerlerle serviks kanseri Türkiye’de kadınlardaki kanserlerde hem insidans olarak hem de ölüm nedenleri arasında 8. sırada gelmektedir. Kanser kayıt çalışmalarının daha başarılı olduğu 8 ilden elde edilen bilgilere göre serviks kanseri yıllık insidans hızı yüzbinde 5 olup bütün kanserler arasında serviks kanseri 9. sırada yer almaktadır.

HPV ENFEKSİYONU VE SERVİKS KANSERİ (RAHİM AĞZI KANSERİ) KONTROLÜ ÇALIŞMALARI

Serviks kanserinin, human papilloma virus (HPV)’un onkojenik türleri tarafından meydana getirildiği bilinmektedir. HPV enfeksiyonu cinsel yolla bulaşan bir hastalıktır ve üreme organlarının en sık görülen viral enfeksiyonudur. Serviks kanseri vakalarının pratik olarak % 99’u HPV enfeksiyonu ile ilişkilidir. Virusun erkekte ve kadında kanser oluşumuna (penis, vulva, vajina iç yüzü, serviks, anüs, rektum) yol açan 40 türü vardır ve bunlar arasında 16 ve 18 numaralı genotipleri serviks, vulva, vajina ve penis derisi kanserleri yönünden en fazla potansiyeli olan türleridir. Ayrıca düşük riskli türler olan HPV 6 ve HPV 11 genotipleri de düşük dereceli servikal displazilerin önemli bir bölümünün ve genital siğillerin (wart) %90 kadarının nedeni olarak bilinmektedir.
HPV enfeksiyonu en fazla 16 ile 20 yaşlar arasında görülür. Enfeksiyon çoğunlukla kendiliğinden iyileşir, ancak bazan tam olarak iyileşmez (persistent infection) ve servikste prekanseröz lezyonların oluşumuna yol açabilir. Bu durum uygun şekilde tedavi edilmezse 20-30 yıllık bir süre içinde serviks kanserine dönüşür. İnatçı (persistan) enfeksiyon döneminde prekanseröz lezyonların saptanması serviks kanserinden korunma bakımından çok önemlidir ve uzun yıllar boyunca en temel koruyucu yaklaşım olarak uygulanmıştır.
HPV bulaştırıcılığı yüksek olan bir virustur. Enfeksiyon sıklığı cinsel yaşamın başlamasını izleyen yıllarda hızla artar. HPV enfeksiyonundan sonra serviks kanseri gelişmesi bakımından immün süpresyon, multiparite, genç yaşta doğum yapma, sigara kullanımı, uzun süreli hormonal kontraseptif kullanımı ile cinsel yolla bulaşan diğer bazı hastalıkların (chlamidia trachomatis ve herpesvirus simplex 2 enfeksiyonu) olması etkili olmaktadır.

Çoğu kanserde olduğu gibi serviks kanserinde de erken tanının yaşam süresi ile yakın ilişkisi vardır. Preinvazif olgularda 5 yıllık yaşam yüzdesi 100 olurken bu değer erken lokalize tümörlerde % 92, lokal yayılım durumunda % 49, uzak metastaz durumunda ise % 15 dolayındadır.
Serviks kanseri kontrolü konusunda Papanicolau tarafından 1940 yılında kullanıma sokulmuş olan sitolojik tarama yöntemi uzun yıllardan beri başarı ile uygulanmaktadır. Bu konudaki en başarılı ülke örneklerinden birisi Finlandiya olup, bu ülkede 1960’lardan itibaren başlatılmış olan kapsamlı tarama çalışmaları sonucunda 1970’lerden itibaren serviks kanseri insidans ve mortalite değerlerinde belirgin azalmalar sağlanmıştır. Bugün için Finlandiya’da serviks kanseri yıllık insidans hızı yüzbinde 4, mortalite değeri ise yüzbinde 1.0 düzeyindedir.

 HPV AŞISI HAKKINDA GENEL BİLGİLER

Uzun zamandan beri sürdürülen çalışmalar sonucunda HPV aşısı 2006 yılında onaylanmış ve kullanıma sunulmuştur. Toplumda HPV’nin onkojenik türlerinin yaygınlığına bağlı olarak aşının HPV enfeksiyonlarını %65-76 oranında önlediği kanıtlanmıştır. Öte yandan aşı, HPV tip 16 ve 18 tarafından meydana getirilen prekanseröz servikal lezyonların önlenmesinde % 100 başarılıdır.
HPV aşısı serviks kanserinden korunma konusunda yeni bir açılım getirmiştir. Aşı, rekombinan teknoloji kullanılmak suretiyle virüse benzer parçacıklardan (virus-like particles) üretilmektedir. Halen iki tür aşı mevcuttur. Bunlardan birisi (Gardasil) kuadrivalan aşı olup yüksek riskli olan HPV 16 ve 18 genotipleri ile düşük riskli HPV 6  ve 11 genotiplerini içermektedir. Diğeri ise bivalan aşıdır (Cervarix) ve yalnızca yüksek riskli genotiplerden (HPV 16 ve 18) hazırlanmıştır.
Aşının uygulanma şekli, 6 aylık süre içinde 3 kez 0.5 ml. intramuskuler enjeksiyon yapılmasıdır. Enjeksiyon yerinde kızarıklık, şişlik ve ağrı olabilmektedir. Bu belirtiler geçicidir. Geniş çaplı toplumsal çalışmalarda her iki tür aşının da HPV 16 ve 18 genotipleri tarafından meydana getirilen prekanseröz lezyonlar bakımından %100 koruma sağladığı kanıtlanmıştır. HPV 16 ve 18 genotipleri ile önceden enfekte olmuş kadınlarda meydana gelen prekanseröz lezyonların önlenmesi konusunda aşının yararlı etkisi saptanmamıştır. Daha önce enfeksiyonu almış olan kişilerin tedavisi yönünden de aşının yararlı etkisi yoktur.

HPV aşısı serviks kanserinin önlenmesi bakımından yeni bir açılım getirmiş olmakla birlikte aşı konusunda bazı noktaların irdelenmesi gereklidir.

(a)  Aşının maliyeti: HPV aşısı diğer koruyucu aşılarla karşılaştırıldığında pahalıdır. Bir dozun fiyatı 100 doların üzerindedir. Uygulamanın 3 doz olarak yapılması gerektiği dikkate alındığında HPV aşısının bütün toplumlarda yaygın olarak kullanıma girmesi olasılığı yüksek görülmemektedir. Bu durumda aşıya ulaşabilirlik ve aşının kullanımı bakımından “eşitlik-hakçalık” (equity) konusu tartışmaya açık olmaktadır.

(b) Aşının koruyuculuk düzeyi: Aşı, HPV türlerinden serviks kanseri meydana getirme riski olan genotiplerinden hazırlanmıştır. Bu yüzden bütün HPV enfeksiyonlarından korunma sağlaması beklenemez. Çalışmalar aşının HPV enfeksiyonlarının % 65-76’sından korunma sağladığını ortaya koymaktadır. Çapraz reaksiyonlar da dikkate alındığında koruyuculuğun % 85 düzeyine kadar çıkabildiği de ifade edilmektedir. Bu durumda aşının, HPV enfeksiyonlarının % 15-30’luk bir bölümü için koruma sağlamadığı düşünülebilir.

(c)  Aşının koruyuculuk süresi: Aşının koruyuculuk süresi henüz net olarak ifade edilmemekle birlikte en az 5 yıl süre ile koruma sağladığı bilinmektedir. Bu konuda kuzey Avrupa ülkelerinde geniş çaplı çalışmalar sürdürülmektedir. Bugüne kadar yapılan izleme çalışmalarının sonuçlarına göre bivalan aşı ile aşılananlarda 54 ay sonunda, kuadrivalan aşı ile aşılananlarda da 60 ay sonunda yeterli immün cevabın sürmekte olduğu saptanmıştır.

(d) Aşının uygulanacağı hedef kitle: HPV aşısının lisansı 9-26 yaşlar arasındaki genç kızlara ve kadınlara yapılmak üzere alınmıştır. Çalışmalar serokonversiyonun bütün yaş gruplarında üst düzeyde olduğunu göstermektedir. Bununla birlikte küçük yaşlarda, 15 yaşın üzerindeki kişilere göre daha fazla immün cevap alınmaktadır. Bu açıdan, ülkelerin hedef kitle olarak farklı yaş gruplarını belirleyebileceği düşünülmektedir. Öte yandan HPV enfeksiyonu erkeklerde de görüldüğünden, aşının yalnızca kız çocuklara yapılmasının yeterli olup olmayacağı, aynı yaş grubundaki erkeklerin de aşılanmasının gerekliliği tartışma konusudur.

(e)  Aşının uygulanma kolaylığı: HPV enfeksiyonu cinsel yolla bulaştığı için aşının cinsel yaşamın başlamasından önceki dönemde, yani ergenlik öncesi dönemde uygulanması gerekmektedir. Bu yüzden HPV aşısının yapılabilmesi özel bir aşılama yaklaşımına gereksinim göstermektedir. Aşı uygulaması bebeklik aşıları ile veya okul aşıları içinde yapılıyor olsa uygulanması daha kolay olabilirdi.

(f)  Aşının toplum tarafından kabul edilmesi: HPV aşısının hedef grubu çocuklardır. Bu nedenle aşının anne-babalar tarafından benimsenmesi ve çocularına yaptırmaları gerekmektedir. Öte yandan HPV enfeksiyonu olasılığının birden fazla cinsel partner olması ile ilişkisi de bilinmektedir. Bu durum ailelerin kız çocuklarını aşılatmaları konusunda çekiniklik yaratabilir.

(g)  Aşının sitolojik tarama çalışmalarını zayıflatma olasılığı: HPV aşısı genç kızlara uygulanacaktır. Oysa yetişkin yaşlarda serviks kanseri bakımından risk altında olan çok sayıda kadın vardır. Kanserden koruyan bir aşı düşüncesinin topluma mal olması, bugün risk altında olan kadınların tarama çalışmalarına katılımı bakımından olumsuz etki yapabilir. Özellikle, önceden HPV enfeksiyonunu almış olan kadınlarda aşının herhangi koruyucu etkisi olmadığı dikkate alındığında, risk altındaki kadınlar için tek korunma yöntemi olan sitolojik tarama çalışmalarının aksatılmadan sürdürülmesi çok önemlidir.  

HPV VE KORUYUCU HEKİMLİK
Hastalıklardan korunma konusunda birincil korunma yaklaşımları daha başarılıdır ve daha doğru olan yaklaşımdır. Birincil korunma çalışmaları arasında aşı ile korunulabilinen hastalıklar en çok bilinen örneklerdir. Bu açıdan değerlendirildiğinde HPV aşısının geliştirilmiş olması çok önemlidir. Uygulama ve maliyet konusunda bugün için tartışılan güçlüklerin aşılması durumunda HPV aşısının yaygın olarak kullanıma girmesi beklenir. Ancak, aşının çocuk yaştaki kişilere uygulanacağı ve bu kişileri gelecekte serviks kanserine karşı koruyacağı, bugün yetişkin yaşta olup serviks kanseri bakımından risk altında olan kadınlara yönelik herhangi korunma sağlamayacağı unutulmamalıdır. Bu nedenle çocuklara yönelik olan aşı uygulamalarının yanında, bugün yetişkin yaşta olan kişilerin korunması bakımından en geçerli yaklaşımın sitotojik tarama yöntemi olduğu ve tarama çalışmalarının yaygınlaştırılması gereği üzerinde durulmalıdır.

Kaynak:
Halk Sağlığı Uzmanları Derneği Teknik Raporları No: 03 / 2007
Prof. Dr. Dr. Nazmi Bilir
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi
Halk Sağlığı AD

--------------------- 
 

HPV, HUMAN PAPİLLOMAVİRUS ENFEKSİYONLARI VE KORUNMA

Human papillomavirus çift sarmallı bir DNA virüsüdür ve genital siğillerin veya kondiloma aküminatanın en sık sebebidir. HPV yüzün üzerinde değişik virüs tipinin bulunduğu bir virüs ailesinin adıdır. Mukozal ve kutönöz olarak iki ana gruba ayrılır. Bu aileden otuzun üzerinde virüs cinsel yolla bulaşmaktadır ve kadın ve erkekte penis, vulva, anus, serviks ve rektumda deride enfeksiyona yol açar. En sık HPV tip 6 (HPV-6) ve HPV tip 11 (HPV-11); daha az sıklıkla HPV tip 16 (HPV-16) ve HPV tip 18 (HPV-18)  enfeksiyona neden olmaktadır. HPV ile enfekte kişilerin çoğunda belirti görülmez ve enfeksiyon hastalığa neden olmadan kaybolur.
Tüm dünyada yaklaşık 20 milyon kişinin HPV ile enfekte olduğu tahmin edilmektedir. Cinsel aktivitesi olan kadın ve erkeklerin en az % 50’ si yaşamlarının bir döneminde genital HPV enfeksiyonu geçirecektir. Elli yaşındaki kadınların en az % 80’ ine genital HPV enfeksiyonu tespit edilebilir.
Genital human papillomavirus (HPV) enfeksiyonları cinsel yolla bulaşan hastalıklar (CYBH) arasında görülme sıklığı ve sonuçları nedeniyle önemli bir yer tutmaktadır. Adolesan ve genç kadınlarda yapılan çalışmalarda HPV’nin cinsel yolla bulaşma hastalıkların en sık sebebi olduğu rapor edilmektedir. Moscicki ve arkadaşlarının yine aynı yaş gruplarında yaptığı çalışmada cinsel olarak aktif kişilerde % 20.7 oranında HPV DNA pozitifliği tespit edilmiştir. Bazı araştırıcılar bu oranı % 33.0 olarak bildirmektedir. HPV ile enfekte olan kadınların % 80’ninde  erkek partnerlerinde de HPV bulunmaktadır.
Siğil özellikle okul çağı çocuklarda % 50 oranında prevelansa sahip yaygın bir enfeksiyondur.
“Respiratuvar papillomatosis” larinks ve diğer solunum yollarında genellikle 2-5 yaş çocuklarda görülen nadir bir tablodur.  Bazı hastalarda obstruksiyona bağlı olarak solunum sıkıntısı, ses değişikliği, anormal ağlama görülebilir.
“Epidermodisplazia verrusiformis” yaşam boyu devam eden hücresel bağışıklık sistemi eksikliği olan hastalarda görülen nadir bir hastalıktır. Enfekte kişilerin üçte birinde malign değişiklikler görülür.
İnkübasyon periyodu kesin bilinmemekle birlikte 3 ay ile birkaç yıl arasında değişmektedir. Doğumda enfekte olan bebeklerde yıllarca herhangi bir belirti oluşmayabilir.
Genital HPV enfeksiyonları çoğunlukla cinsel temas ile bulaşmaktadır. Pek çok HPV enfeksiyonu klinik bulgu vermediği için enfeksiyonun yayılma riski daha fazladır. Hamile kadınlar doğum esnasında bebeklerine virüsü bulaştırabilirler. Bu bebeklerde nadiren boğazda ve solunum yollarında siğiller oluşabilir.

HPV ,Klinik bulgular
Enfekte kişilerin büyük çoğunluğunda semptom görülmez. Virüs deride yada mukozada yaşayabilir. Bazı insanlarda genital siğil yada serviks, vulva,anus yada peniste prekanseröz lezyonlar oluşabilir.
Genital siğiller yumuşak, nemli, pembe, bazen ciltten kabarık bazen de düz, tek yada çok sayıda lezyonlardır.  Enfekte kişi ile temastan haftalar yada aylar sonra oluşurlar. Son dönemde tanımlanan “sub-klinik HPV” enfeksiyonlarında lezyonun kolposkopide % 3- % 5 asetik asitle görünür kılınması yada tanı için sitolojik çalışmalara gerek duyulmaktadır.
HPV enfeksiyonlarının genital kanserlerle olan ilişkisi bilinmektedir. HPV antijenleri ve DNAsı servikal kanserli hastalarda başlangıç lezyonu olan intraepitelyal neoplazilerde tespit edilmiştir. Ayrıca anal, vulvar, vajinal ve penil kanserlerde alınan biyopsi örneklerinde  de HPV DNA’ sı bulunduğu bildirilmektedir.
Cinsel istismara maruz kalan çocuklarda genital siğil gelişim riski tam olarak aydınlatılmamıştır. Ancak, 1976 yılında yapılan bir çalışmada çocuklarda görülen genital siğillerin % 50’ sinde cinsel istismar bulunduğu bildirilmiştir. Çocuklardaki papillomaların % 75’i 5 yaşın altında görülmektedir. Üç yaşın altındaki vakalarda neden genellikle anneden geçen virustür ancak son derece seyrektir, daha büyük çocuklarda ise  cinsel istismar düşünülmelidir.
 
HPV Tanı:
HPV enfeksiyonu kadınlarda genellikle Pap testi ile tanımlanır. Bu test servikal kanserler ve serviksteki pre-kanseröz değişiklikler için uyarıcıdır. Yaymada balon hücrelerinin görülmesi HPV enfeksiyonu için tipiktir. Ülkemizde yeterli sayıda yapılması kadınların jinekoloğa müracaatının azlığı ve yeterli patoloji laboratuvarı bulunmaması nedeniyle şu anda mümkün değildir. Ayrıca dokuda HPV DNA’sını saptayan testler de mevcuttur. Elektron mikroskopi ile de tanı mümkünse de, yaygın olarak kullanılmamaktadır. 

Tedavi:
Tedavide esas genital siğillerin çıkarılmasıdır. Pek çok hastada tedavi öncesi siğilsiz dönem sağlanabilmektedir. Ancak bazı vakalarda tedaviye rağmen siğilin tekrarladığı ve sayıca arttığı gözlenmektedir. Genital siğillerin salisilik asit ve podofillum gibi ilaçlarla lokal tedavisi de bazı merkezlerde uygulanmaktadır.

Önleme:
HPV enfeksiyonlarının temel nedeni cinsel ilişkidir. Cinsel yolla bulaşan diğer hastalıkların aksine, prezervatif korunmak için çok etkili bir yol değildir, çünkü prezervatifin dışında kalan deriden virus kolaylıkla bulaşabilir. Cinsel ilişkiye başlayan kadınlarda prezervatife rağmen % 70 oranında HPV enfeksiyonu geliştiği bildirilmektedir. En etkili korunma yöntemi aşılamadır.
Papilloma virus enfeksiyonlarını ve buna bağlı olarak kadınlarda görülen servikal kanserleri önlemek için 2 farklı HPV aşısı geliştirilmiştir: Gardasil® ve Cervarix®.

Gardasil®: Aşının amacı esas olarak servikal kanserleri önlemektir. Servikal kanserlere en sık (% 70) neden olan tip16 ve tip18 HPV ve genital siğillerin % 90’ına neden olan tip 6 ve tip 11 HPV antijenlerini içerir. Rekombinan yolla elde edilmiş bir aşıdır. Virusun dış membran proteinini içerir. İçeriğinde timerosal yoktur.
A.B.D.’nde servikal kanserleri ve ayrıca genital siğilleri önlemek üzere Gardasil®  ruhsat almıştır. Bu aşının servikal kanserlerde % 70, genital siğillerde ise % 90 oranında koruyucu olduğu bildirilmektedir. Aşı 9-26 yaş arasındaki kadınlarda kullanım için onay almıştır.
Aşı esas olarak, 11-12 yaşındaki kızlara önerilmektedir. Daha önce aşılanmamış 13-26 yaşındaki kızlara da önerilir. Aşılanan kişi daha önce aşının içerdiği HPV tipleri ile enfekte olmuşsa aşı etkili olmayacaktır. Bu nedenle ilk cinsel ilişkiden önce aşılama son derece önemlidir. 
Gardasilin 0, 2, 6. ay şeklinde uygulanması önerilmektedir. Aşının enjeksiyon yerinde ağrı dışında önemli bir yan etkisi yoktur.

Cervarix®: HPV’ye bağlı servikal kanserlerin % 70’ine neden olan tip16 ve tip18 HPV antijenlerini içeren rekombinan bir aşıdır. Temel amaç servikal kanserleri önlemektir. Aşının uygulama şeması, ilk dozdan itibaren 0, 1 ve 6. aylar olarak önerilmektedir. Primer hedef grup adolesanlardır.
Cervarix®  EMEA’dan onay almıştır. FDA onayı için de incelemeler devam etmektedir.
Aşılanan kadınlarda da düzenli servikal kanser taraması gerekir, çünkü aşı bütün HPV tiplerini içermez.
Aşının koruyuculuğunun şimdilik en az 5 yıl devam ettiği bilinmektedir. Tam koruyuculuk süresinin belirlenmesi için aşılanan kişilerin daha uzun süre izlenmesi gerekir.
Aşıdan önce Pap veya “smear” testi yapıp aşıya gereksinim olup olmadığını test etmek gereksizdir.
Aşının erkeklere uygulanmasının yararlı olabileceği düşünülmektedir. HPV’ye bağlı penil ve anal kanserlerde etkili olabilir, ancak henüz bu konuda öneriler geliştirilmemiştir. Gebelerde teratojenite ile ilgili bir bulgu olmasa da, kullanılması önerilmemektedir.

Kaynak:
www.asicalismagrubu.org
Dr. İnci Yıldırım.

----------------------------------------------------------------------

SERVİKS KANSERİNE KARŞI YENİ AŞILAR:
 
DSÖ / UNFPA Ortak Açıklaması

Londra, Cenevre

Serviks kanserine sebep olan ‘human papilloma virüs’üne (HPV) karşı yeni aşıların tanıtılması, gelişmekte olan dünyadaki kadınların sağlığı üzerinde önemli bir etkiye sahip olabilir. Geçen yıl, büyük çoğunluğu kalkınmakta olan ülkelerde olmak üzere, 250.000’den fazla kadın serviks kanserinden hayatını kaybetmişti.
Serviks kanseri, kadınlar arasında en yaygın olan ikinci kanser tipidir. Dünya Sağlık Örgütü’ne (DSÖ) göre önümüzdeki 10 yıl zarfında sebep olduğu ölümler yaklaşık % 25 artış gösterecektir. 2005’te, % 90’ı kalkınmakta olan ülkelerde olmak üzere, 500.000 yeni serviks kanseri vakası tespit edilmişti. Tedavi edilmeden bırakılırsa, invazif serviks kanseri neredeyse her zaman öldürücüdür.
İyi organize edilmiş tarama ve erken tedavi programları, serviks kanserinin en yaygın görülen tipinin önlenmesinde çok etkili olmuştur. Fakat bu programlar yüksek maliyetli olup düşük gelirli çevrelerde uygulanmaları zordur. 2006 yılında, HPV enfeksiyonuna ve ilgili hastalığına karşı koruma sağlayan bir aşı ruhsat almıştır. Bir diğer aşı da yakında ruhsat alabilecektir.
Yakında ruhsat almış olan aşı, bütün serviks kanserlerinin yaklaşık % 70’ine sebep olan HPV tipleri 16 ve 18 ile enfeksiyonu önlemekte etkilidir. Aynı zamanda, genital siğillerin yaklaşık % 90’ının sebebi olan HPV tipleri 6 ve 11 ile enfeksiyonu da etkili bir şekilde önlemektedir. Bu ve diğer bir HPV aşısı, tüm dünyadan ülkelerde, düzenlenmeleri ile ilgili değerlendirme sürecindedir.  Bunlar, iki numaralı kadın katili kanserin elimine edilmesi için yeni bir fırsat sunabilirler.
DSÖ Sağlık Teknolojisi ve Farmasötikler Genel Direktör Asistanı Dr.Howard Zucker, “HPV’ye karşı yeni aşılar, eğer etkili bir şekilde verilirlerse, kalkınmakta olan dünyada yüz binlerce yaşamı kurtarabilirler. Etkili HPV aşılarının çıkması birkaç sebepten ötürü önemlidir. Ölümcül bir kanserle savaşa yardım etmektedirler ve önleme-tarama-tedavi üzerine kurulu varolan kanser kontrol programlarına eklenecek potansiyel bir teknolojidirler” demiştir.
İlk cinsel aktivite zamanı civarında, başlangıçta kızları hedef almakta olan ve gelecekte erkeklere de yayılabilecek olan bu aşılar, toplumların geleneksel olarak erişilmesi güç olan bir segmentine eşsiz bir hitap fırsatı sunmaktadır: genç adolesanlar. Böylece, çok yüzeyli bir strateji, adolesanlar için sağlık programlarını kuvvetlendirerek, cinsel ve üreme sağlığı promosyonu fırsatını kullanmalıdır.
Birleşmiş Milletler Nüfus Fonu (UNFPA) Üreme Sağlığı Bölümü Şefi Arletty Pinel, “Gelişmekte olan ülkelerde aşının son fiyatının ne olacağını bilmiyoruz. Fakat, en çok ihtiyaç duyulduğu yer olan en fakir ülkelerde tanıtılmasının büyük bir sorun olacağı hususundan emin olabiliriz. Serviks kanserinden ölen kadınların %80’i genellikle fakir ve az hizmet alan bölgelerde yaşayan kadınlardır. Ödenebilecek fiyatlar ve erişimden en çok fayda sağlayacak olan da onlar olacaktır” demiştir.
Hem ulusal, hem de uluslararası olarak, sağlık sistemlerini güçlendirmek ve HPV aşıları satın almak için kaynakları harekete geçirmek, bir öncelik olmalı ve HPV aşısı tanıtımını finanse etmek için buluşçu yollar bulunmalıdır. Uluslararası düzeyde, gelişmiş ülkelerde resmi ruhsatlanma ile bulunabilme arasındaki genel zaman aralığını azaltmak, üzerinde tartışılmış bir fiyat saptamak ve gelişmekte olan ülkelere destek için yeterli üretim kapasitesi için ortaklıkların denenmesi gereklidir.
Etkili HPV aşıları tanıtılmasının, çok yaygın bir kanser türünü önlemede yeni bir araç olmaya ilaveten, genelde sağlık sistemleri için diğer potansiyel faydaları da vardır. Böyle bir aşının çıkması, bağışıklama, kanser kontrolü ve cinsel/üreme sağlığı arasında bir sinerji oluşturmaya yardım edebilir. Aynı zamanda, HIV’e karşı herhangi bir gelecek aşının tanıtılması için de kıymetli bir tecrübe sağlama potansiyeline sahiptir.
 

 --------------------- 
Not:

"cervarix" isimli bivalan hpv aşısı da  "gardasil" den sonra ülkemizde satışa sunulmuştur. Cervarix HPV aşısı hakkında detaylı bilgiyi hekiminizden alabilir veya sitemizdeki yazıyı okuyabilirsiniz.